El papel de los lípidos en la degeneración macular
La Barcelona Macula Foundation, junto con otros miembros del consorcio Europeo EYE-RISK, aborda en el Progress in Retinal and Eye Research, la revista de mayor impacto en el ámbito oftalmológico, la relación que existe entre los lípidos y la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). “A new perspective on lipid research in age-related macular degeneration”, es el nombre del estudio.
Los lípidos son moléculas no solubles en agua y, en cambio, muy solubles en disolventes orgánicos. Los hay de muchos tipos, como los fosfolípidos, los esfingolípidos o los esteroles. En el ser humano y otros seres vivos los lípidos son imprescindibles, y se utilizan como fuente de reserva de energía, forman parte de las membranas celulares y son señalizadores moleculares.
Desde hace años se sospecha que los lípidos tienen un papel importante en el desarrollo de la DMAE. En la década de los 60 se identificaron lípidos en la composición de las drusas, las lesiones características de la DMAE (de hecho, ahora sabemos que alrededor de la mitad de los componentes de una drusa son lípidos). En los 90, el grupo de Pauleikhoff vio que con la edad había una deposición creciente de lípidos en la membrana de Bruch, lo que disminuye su transmisibilidad y facilita la acumulación creciente de depósitos (drusas) entre esta estructura y el epitelio pigmentario de la retina (EPR), en una especie de círculo vicioso. Estos lípidos retenidos provienen tanto de la circulación sistémica como de la retina (probablemente del segmento externo de los fotorreceptores y el EPR), y provocarían una respuesta patológica que se manifestaría clínicamente como la DMAE. Esta teoría, denominada la “hipótesis de la respuesta a la retención”, explica también la relación entre la arteriosclerosis y la enfermedad cardiovascular.
Con la edad se detecta una deposición creciente de lípidos en la membrana de Bruch, lo que disminuye su transmisibilidad y facilita la acumulación creciente de depósitos
Paralelamente, se ha descubierto una asociación entre la DMAE y diferentes genes relacionados con el metabolismo o el transporte de los lípidos, como el ABCA4, el APOE, el CETP, el LIPC o el ELOVL4, entre otros. Todos estos hallazgos confirmarían la influencia de los lípidos en la enfermedad. Pero la relación es más compleja de lo que parece.
Gran parte de la investigación clínica sobre lípidos en la DMAE se ha centrado en el colesterol. Es bien conocido que los niveles elevados de LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol, el colesterol “malo”) aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. De manera similar, niveles bajos de HDL-C (high-density lipoprotein cholesterol, el colesterol “bueno”) se han asociado con un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. En cambio, en la DMAE esta relación es diferente: la asociación entre LDL-C y DMAE es controvertida, mientras que los niveles elevados de colesterol bueno, el HDL-C, se han relacionado con un aumento (no disminución) del riesgo de desarrollar la enfermedad.
¿Cómo se puede aclarar esta relación? La investigación en modelos animales es importante pero difícil de aplicar en humanos, ya que su perfil lipídico es muy diferente. Uno de los aspectos a tener en cuenta es medir más cuidadosamente la cantidad de colesterol, ya que en la mayoría de estudios no se determina directamente el LDL-C sino que se estima utilizando la fórmula de Friedewald. También hay que estudiar si los niveles sistémicos de colesterol, que se miden habitualmente mediante un análisis de sangre, son adecuados para relacionarlos con la DMAE o si es necesario desarrollar métodos para medir el colesterol directamente en la retina externa. Además, parece que la composición y la funcionalidad de estos lípidos es más importante que su cantidad, de manera que no se trataría sencillamente de medirlos sino de determinar qué fracción de estas moléculas funciona adecuadamente. Finalmente, el colesterol en la retina es de origen endógeno en un 75% (en comparación con el 100% de lo que se encuentra en el cerebro) de manera que el análisis que hacemos debe tener en cuenta otros factores. Es evidente que se necesita más investigación para aclarar la relación entre DMAE y lípidos.
Estas preguntas explican porque no se han desarrollado tratamientos para la DMAE basados en la regulación de los lípidos. Por ejemplo, en un estudio se comunicó que aproximadamente la mitad de los pacientes con grandes drusas de alto riesgo en ambos ojos mostraban una desaparición de las lesiones después de más de 12 meses de tratamiento con altas dosis de uno de los medicamentos más utilizados para disminuir el LDL-C, las estatinas. Desgraciadamente, estos resultados no se han podido generalizar de manera consistente en metaanálisis que incluyen miles de pacientes. Es posible que las estatinas puedan tener un efecto beneficioso para pacientes con unas características concretas, pero de momento no se ha podido confirmar y no se recomienda su uso en pacientes con DMAE.
Estos y otros aspectos quedan recogidos en el Progress in Retinal and Eye Research para conocer en profundidad el papel que juegan los lípidos en la degeneración macular.
MARC BIARNÉS OD MPH PhD, MIEMBRO DEL EQUIPO DE INVESTIGACIÓN DE LA BMF
