El paper dels lípids en la degeneració macular

La Barcelona Macula Foundation, juntament amb altres membres del consorci Europeu EYE-RISK, aborda al Progress in Retinal and Eye Research, la revista de més impacte en l’àmbit oftalmològic, la relació que hi ha entre els lípids i la degeneració macular associada a l’edat (DMAE). “A new perspective on lipid research in age-related macular degeneration”, és el nom de l’estudi.

Els lípids són molècules no solubles en aigua i, en canvi, molt solubles en dissolvents orgànics. N’hi ha de molts tipus, com ara els fosfolípids, els esfingolípids o els esterols. En l’ésser humà i altres éssers vius els lípids són imprescindibles, i s’utilitzen com a font de reserva d’energia, formen part de les membranes cel·lulars i són senyalitzadors moleculars.

Des de fa anys se sospita que els lípids tenen un paper important en el desenvolupament de la DMAE. A la dècada dels 60 es van identificar lípids en la composició de les druses, les lesions característiques de la DMAE (de fet, ara sabem que al voltant de la meitat dels components d’una drusa són lípids). En els 90, el grup d’en Pauleikhoff va veure que amb l’edat hi havia una deposició creixent de lípids a la membrana de Bruch, fet que disminueix la seva transmissibilitat i facilita l’acumulació creixent de dipòsits (druses) entre aquesta estructura i l’epiteli pigmentari de la retina (EPR), en una mena de cercle viciós. Aquests lípids retinguts provenen tant de la circulació sistèmica com de la retina (probablement del segment extern dels fotoreceptors i l’EPR), i provocarien una resposta patològica que es manifestaria clínicament com la DMAE. Aquesta teoria, denominada la “hipòtesi de la resposta a la retenció”, explica també la relació entre l’arteriosclerosi i la malaltia cardiovascular.

Amb l’edat es detecta una deposició creixent de lípids a la membrana de Bruch, fet que disminueix la seva transmissibilitat i facilita l’acumulació creixent de dipòsits

Paral·lelament, s’ha descobert una associació entre la DMAE i diferents gens relacionats amb el metabolisme o el transport dels lípids, com l’ABCA4, l’APOE, el CETP, el LIPC o l’ELOVL4, entre d’altres. Totes aquestes troballes confirmarien la influència dels lípids en la malaltia. Però la relació és més complexa del que sembla.

Gran part de la recerca clínica sobre lípids en la DMAE s’ha centrat en el colesterol. És ben conegut que els nivells elevats de l’LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol, el colesterol “dolent”) augmenten el risc de morbilitat i mortalitat cardiovascular. De manera similar, nivells baixos de l’HDL-C (high-density lipoprotein cholesterol, el colesterol “bo”) s’han associat amb un augment del risc de malaltia cardiovascular. En canvi, en la DMAE aquesta relació és diferent: l’associació entre LDL-C i DMAE és controvertida, mentre que els nivells elevats del colesterol bo, l’HDL-C, s’han relacionat amb un augment (no disminució) del risc de desenvolupar la malaltia.

Com es pot aclarir aquesta relació? La investigació en models animals és important però difícil d’aplicar en humans, ja que el seu perfil lipídic és molt diferent. Un dels aspectes que cal tenir en compte és mesurar més acuradament la quantitat de colesterol, ja que en la majoria d’estudis no es determina directament l’LDL-C sinó que s’estima fent servir la fórmula de Friedewald. També cal estudiar si els nivells sistèmics de colesterol, que es mesuren habitualment mitjançant un anàlisi de sang, són adients per relacionar-los amb la DMAE o si cal desenvolupar mètodes per mesurar el colesterol directament a la retina externa. A més, sembla que la composició i la funcionalitat d’aquests lípids és més important que la seva quantitat, de manera que no es tractaria senzillament de mesurar-los sinó de determinar quina fracció d’aquestes molècules funciona adequadament. Finalment, el colesterol a la retina és d’origen endògen en un 75% (en comparació amb el 100% del que es troba al cervell) de manera que l’anàlisi que en fem ha de tenir en compte altres factors. És evident que es necessita més recerca per aclarir la relació entre DMAE i lípids.

Aquestes preguntes expliquen perquè no s’han desenvolupat tractaments per a la DMAE basats en la regulació dels lípids. Per exemple, en un estudi es va comunicar que aproximadament la meitat dels pacients amb grans druses d’alt risc a tots dos ulls mostraven una desaparició de les lesions després de més de 12 mesos de tractament amb altes dosis d’un dels medicaments més utilitzats per disminuir l’LDL-C, les estatines. Malauradament, aquests resultats no s’han pogut generalitzar de manera consistent en meta-anàlisis que inclouen milers de pacients. És possible que les estatines puguin tenir un efecte beneficiós per a pacients amb unes característiques concretes, però de moment no s’ha pogut confirmar i no se’n recomana el seu ús en pacients amb DMAE.

Aquests i d’altres aspectes queden recollits al Progress in Retinal and Eye Research per conèixer en profunditat el paper que juguen els lípids en la degeneració macular.

MARC BIARNÉS OD MPH PhD, MEMBRE DE L’EQUIP D’INVESTIGACIÓ DE LA BMF